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Coordonnées
Nom :		Prénom :
Adresse :
Ville :		Code postal :
Téléphone :		Courriel :
Date de naissance :	(jour/mois/année)
Ville de naissance :
Genre d'handicap :
État civil :	Célibataire Marié Divorcé
Degré de scolarité :
Type d’handicap
Déficience physique Déficience intellectuelle Sensorielle Autre:

Allergies: Oui Non Si oui, spécifiez:
Diabétique: Oui Non
De quel moyen disposez-vous pour vous déplacer?
Transport adapté :	Oui Non
Transport en commun :	Oui Non
Fauteuil roulant :	Manuel Motorisé Aucun
Habitation
Famille d’accueil (FA)
Ressource intermédiaire (RI)
Résidence d’accueil (RA)
Résidence à assistance continu (RAC)
Résidence de type familial (RTF)
Habite seul (HS)
Activités/Intérêts
Arts plastique / activités manuelles
Sorties extérieures
Atelier d’alphabétisation / jeux de chiffres et mots
Quilles
Activités physique et/ou de mise en forme
Soupers mensuels et soirées dansantes
Activités d’intégration (pétanque, boccia, sacs de sable, etc...)
Cinéma

Famille d'accueil :
Téléphone :

Commentaires ou faits intéressants sur la personne inscrite:


Attentes du participant envers l’organisme:

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